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+57 310 7157616SINOPSIS DEL LIBRO:
Características:
Atributos LU
Año de Edición
2010
Descatalogado
NO
Tipo
Libro
Autor
James Reason
ISXN
9788493711764
Idioma
Español
Núm. Páginas
312
Peso (Físico)
460
Tamaño (Físico)
15 x 23
Título
La gestión de los grandes riesgos. Principios humanos y organizativos de la seguridad
Biografía del Autor
Tabla de Contenido
Lista de diagramas Lista de tablas
Lista de siglas
Prefacio
1. Amenazas, defensas y pérdidas
Accidentes individuales y organizativos
Encontrar el nivel de explicación adecuado
Protección y producción: dos hechos universales
Sacrificar la protección adicional en favor de mejoras de la producción
Los peligros del «barco indemne»
La naturaleza y variedad de las defensas
El modelo de defensas tipo «queso suizo»
Fallos activos y condiciones latentes
La trayectoria del accidente
De la diligencia al Jumbo
Fases en el desarrollo de un accidente organizativo
Resumen del argumento
2. La derrota de las defensas
Las cosas no siempre son lo que parecen
Deslizándonos a través de las grietas del sistema de mantenimiento de aeronaves
Los millones dilapidados: el colapso del Banco Barings
El descarrilamiento de Nakina: un fallo latente durante 76 años
Rasgos comunes
3. Defensas peligrosas
Muerto por su armadura
Algunas paradojas
Automatización: ironías, trampas y sorpresas
Control de calidad frente a garantía de calidad
Redactar un nuevo procedimiento
Causar el siguiente accidente por intentar prevenir el anterior
Defensas en profundidad: ¿protección o peligroso encubrimiento?
Falsas alarmas
Conexiones deliberadamente débiles
Resumen
4. La contribución humana
El factor humano
La diversidad de los controles administrativos
La fase que haya alcanzado la trayectoria vital de la organización
Tipo de actividad
Nivel dentro de la organización
El equilibrio entre formación y procedimientos
Tres niveles de actuación
Errores y acciones con éxito
Infracciones y acciones que cumplen las normas
Acciones correctas e incorrectas
La calidad de los procedimientos disponibles
Seis tipos de conducta en relación con las normas
Algunos ejemplos extraídos de la vida real
Incumplimiento erróneo
Cumplimiento correcto y equivocaciones
Cumplimientos erróneos e infracciones con éxito
Improvisación correcta
El cuadro completo
5. El mantenimiento puede causar graves daños a su sistema
Peligrosos encuentros a corta distancia
Accidentes organizativos y fallos de mantenimiento
Apolo XIII
Flixborough
Three Mile Island
Vuelo American Airlines 191, Chicago O'Hare
Bhopal
Vuelo JL 123 de Japan Air Lines, Monte Osutaka
Piper Alpha
Clapham Junction
Phillips 66 Company
Las actividades y su probabilidad relativa de sufrir problemas de actuación
La vulnerabilidad de la instalación
El predominio de las omisiones
Las características de las tareas proclives a las omisiones
Las características de un buen recordatorio
La justificación del mantenimiento
Conclusiones
6. Navegar por el espacio de seguridad
Evaluar la seguridad
Contar coces
Presentación del espacio de seguridad
Corrientes internas del espacio de seguridad
¿Qué alimenta el «motor de la seguridad»?
Establecer los objetivos de seguridad adecuados.
La prueba destructiva
Una visión de conjunto de las ayudas a la navegación
Programas de informes de incidentes y casi accidentes
El proceso de medida proactivo: las prioridades
¿Son los accidentes realmente necesarios?
7. Una guía práctica para la gestión del error
¿Qué es la gestión del error?
Prácticas antiguas pero con frecuencia desencaminadas
Los errores no son causas sino consecuencias
El ciclo de inculpación
¿Las personas o las situaciones?
Una visión de conjunto de la caja de herramientas de la gestión del error
Tripod-Delta
Review y MESH
Tecnica de evaluación y reducción del error humano (HEART)
El enfoque del diagrama de influencia (IDA)
Ayuda a la decisión sobre errores de mantenimiento (MEDA)
Tripod-Beta
Resumen de los principios más importantes de la gestión del error
8. La infeliz suerte del regulador
Los reguladores en el punto de mira
Accidentes regulados
Challenger: cuando la desviación se convierte en la norma
La estación de metro de King's Cross: una visión estrecha de la ley
Piper Alpha: inspecciones superficiales y muestreo incompleto
El Fokker-28 que se estrelló en Dryden: la red de seguridad que falló
El Piper Chieftain estrellado en Young, Nueva Gales del Sur
El ataque contra los reguladores estadounidenses
Condenado tanto si lo haces como si no Legislación y regulación: algunos grandes éxitos
Autonomía y dependencia como constricciones del proceso de regulación
El cambio hacia la autorregulación
Ventajas y desventajas del cambio hacia la autorregulación
Un posible modelo del proceso de regulación
El regulador merece un trato mejor
9. Ingeniería de una cultura de la seguridad
El alcance de este capítulo
¿Qué es una cultura organizativa?
Los componentes de la cultura de la seguridad Ingeniería de una cultura que informa Ingeniería de una cultura justa
Ingeniería de una cultura flexible
Ingeniería de una cultura que aprende
La cultura de la seguridad: mucho más que la suma de sus partes
Post scríptum: cultura nacional
10. La conciliación de los diferentes enfoques de la gestión de la seguridad
Retorno a la distinción entre accidentes individuales y organizativos
Tres enfoques de la gestión de la seguridad
El modelo personal
El modelo de ingeniería
El modelo organizativo
Áreas de riesgo primarias
La preponderancia del riesgo en diferentes ámbitos
¿Pueden predecirse los accidentes organizativos a partir de los daños personales?
Condiciones latentes: el riesgo universal
¿Ha oscilado demasiado el péndulo?
Algunos problemas de las condiciones latentes
El precio del fracaso
La última palabra
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